Néphrolithotomie percutanée 

Introduction

La néphrolithotomie percutanée (PCNL) est actuellement acceptée comme la procédure de référence pour la plupart des patients atteints de corne de cerf et de gros calculs rénaux de plus de 20 mm. L’utilisation de la fluoroscopie pendant la PCNL augmente les risques de rayonnement ionisant. 3 Bien qu’elle soit connue pour l’exposition aux rayons X nocifs pour les patients et les urologues, la fluoroscopie est encore largement utilisée pour le guidage PCNL. Actuellement, l’échographie est apparue comme une alternative prometteuse à la fluoroscopie dans de nombreux pays. 6 La PCNL guidée par ultrasons sans rayons X s’est avérée sûre, faisable et plus abordable.

La position couchée traditionnelle pour PCNL est associée à plusieurs inconvénients, tels que des problèmes anesthésiques, chirurgicaux ou logistiques. Par conséquent, la position couchée a gagné en popularité en raison d’un temps opératoire plus court et de complications circulatoires ou ventilatoires moins fréquentes. Bien que la position couchée ait un taux de complications plus faible, une méta-analyse a révélé que la position couchée avait un taux plus faible sans calculs.

 

Au cours de la PCNL, la ponction rénale et la dilatation des voies avec insertion de la gaine d’accès sont les étapes les plus importantes. Actuellement, il existe trois méthodes couramment utilisées pour la dilatation des reins ; dilatateurs fasciaux séquentiels (Amplatz), dilatation par ballonnet en une étape et dilatateurs télescopiques métalliques (Alken). Les dilatateurs télescopiques métalliques sont plus économiques en raison de leurs propriétés réutilisables. Les dilatateurs télescopiques métalliques entretiennent également un effet de tamponnement pendant la dilatation du rein. 12Cependant, les PCNL guidés par ultrasons sans rayons X utilisent principalement des dilatateurs à ballonnet. À notre connaissance, les dilatateurs télescopiques en métal Alken ne sont jamais signalés par d’autres centres comme étant utilisés pour la dilatation au cours de la PCNL guidée par ultrasons sans rayons X en décubitus dorsal. Cependant, nous avons réalisé cette technique pour le cas de stent double J (DJ) négligé. L’objectif de ce rapport est de présenter notre expérience de réalisation de PCNL échoguidée sans rayons X en décubitus dorsal à l’aide de dilatateurs télescopiques en métal Alken chez un patient présentant un gros calcul rénal.

 

Présentation du cas

Un homme de 50 ans s’est rendu à la clinique d’urologie ambulatoire avec une plainte principale d’aggravation de la douleur bilatérale au flanc au cours des trois derniers mois. La douleur était sourde et non irradiante. Il y avait une histoire de passage de pierres. Le patient avait également des antécédents d’hypertension et de diabète sucré de type 2, actuellement contrôlés par des médicaments oraux. L’examen physique n’a révélé aucune pathologie. L’examen de laboratoire a montré une augmentation du taux de créatinine de 3,4 mg/dL. La tomodensitométrie (TDM) sans contraste a révélé un calcul en corne de cerf complet droit de 46 x 30 x 24 mm (charge de calcul : 50 985 mm 3 avec formule sphérique) 14 avec une hydronéphrose de grade II et un calcul urétéral proximal gauche de 31 x 16 x 13 mm avec une hydronéphrose de grade IV ( Figure 1). Une néphrostomie gauche était alors réalisée. Cependant la production quotidienne de néphrostomie était minime. Renogram a montré une diminution de la fonction du rein gauche avec un taux de filtration glomérulaire (DFG) de 3,95 mL/minute et une fonction fractionnée de 11,2 %. Nous avons choisi d’effectuer d’abord une néphrectomie laparoscopique droite et une néphrectomie laparoscopique gauche dans un autre contexte (non discuté) pour ce patient. Un gramme de céfopérazone par voie intraveineuse a été administré comme antibiotique prophylactique avant la procédure PCNL.

 

Évaluation de l’uretère à partir du scanner

Avant la procédure, nous avons fait une évaluation approfondie de l’uretère à partir du scanner. Nous nous sommes assurés qu’il n’y avait pas de pierre urétérale, de pliure ou de sténose du côté droit. L’insertion d’un guide et d’un cathéter urétéral avec cystoscopie sous contrôle échographique a ensuite été planifiée. S’il y avait une anomalie dans l’uretère, l’insertion du fil de guidage et du cathéter urétéral peut être effectuée sous guidage urétéroscopie pour éviter l’utilisation de la fluoroscopie.

 

Placement du fil guide et du cathéter urétéral

La patiente était placée en position de lithotomie modifiée avec abduction maximale de la jambe droite. Des coussins sur mesure ont été placés sur le flanc droit et la jambe pour que le flanc soit d’environ 15 degrés par rapport à la table d’opération. Un cathéter urétéral à extrémité ouverte (5 Fr/70 cm) a été inséré dans l’orifice urétéral droit pendant la cystoscopie (lentille 22,5 Fr/70°). Nous avons confirmé que le cathéter urétéral avait atteint le système collecteur de trois manières. Tout d’abord, l’apparition du cathéter urétéral dans les images échographiques lors de l’insertion . Deuxièmement, il y avait un écoulement d’urine du cathéter urétéral. Troisièmement, il y avait une apparition de jet d’eau sur l’échographie lorsqu’une solution saline normale était évacuée du cathéter urétéral. Nous avons également inséré un deuxième fil de guidage (fil de guidage en nitinol zébré, pointe coudée de 3 cm, taille 0,035 po x 150 cm) dans le système collecteur droit après la mise en place du cathéter urétéral également sous guidage échographique.

 

Ponction rénale guidée par ultrasons

Après la procédure de cystoscopie, la jambe droite a été reculée médialement pour éviter la perturbation du site de ponction et la limitation du mouvement du néphroscope ( Figure 5). Des repères importants, tels que la crête iliaque, la ligne axillaire antérieure et postérieure, les onzième et douzième côtes ont été marqués. Pendant la ponction rénale, une solution saline normale a été pompée dans le système de collecte via le cathéter urétéral précédemment inséré pour créer une hydronéphrose artificielle, facilitant ainsi le processus. La sonde échographique (échographe BK medical falcon 2101 EXL) a été placée sur la ligne médio-axillaire droite, parallèle à la onzième côte pour identifier le rein droit et ses structures environnantes. La sonde à ultrasons a été balayée d’avant en arrière pour visualiser les structures importantes, telles que le cortex, le système collecteur, la pierre et le calice cible. Les distances peau-pierre mesurées étaient de 60,7 mm. Il a été utilisé pour estimer la profondeur lors de la ponction rénale et de la dilatation des voies. Une aiguille de ponction de 20 cm (1,3 mm/17. 5 G) a été utilisé lors d’une ponction rénale sous contrôle échographique. Le calice inféro-postérieur droit était ciblé. Certains ajustements de l’aiguille ont été effectués pour identifier la pointe de l’aiguille atteignant éventuellement le calice prévu . Le temps d’accès au rein (temps entre l’imagerie échographique initiale du rein et la ponction réussie) était de 2,6 minutes. La ponction rénale a été tentée deux fois car la première tentative a échoué. La réussite de la ponction a été confirmée par le débit d’urine de l’aiguille de ponction.

 

conclusion

Comme indiqué, le PCNL guidé par ultrasons sans rayons X en décubitus dorsal à l’aide de dilatateurs télescopiques en métal Alken pour les gros calculs rénaux a donné d’assez bons résultats. Cela pourrait être une bonne alternative pour les centres urologiques qui n’ont pas accès à la fluoroscopie.

 

Retrouvez plus de détails sur l’article de Dr Baghouli Urologue https://www.urologue-casablanca.com/post/calcul-renal-tout-savoir